יום חמישי, 30 ביוני 2011

וגנר בנימין - מדריך זמין להתמודדות של ילדים ונוער עם חרדה

מאת ד"ר בני וגנר פסיכיאטר ילדים ונוער www.machonwagner@bezeqint.net

מהי חרדה?


  • חרדה הנה תחושה כלל אנושית, אות אזעקה פנימית הבאה להודיע ולהתריע מפני סכנה ממשית העומדת להתרחש.
  • היא מבשרת התרחשות של סוג של אירוע כגון: אסון, קטסטרופה או אירוע דרמטי אחר.

מה ההבדל בין חרדה לפחד?

  • פחד הנו תגובה טבעית, אנושית ורצויה לנוכח איום ממשי ותכליתי בחיים המציאותיים.
  • הפחד קשור תמיד למצב אובייקטיבי ולקיום של גורם מסכן ממשי.

אז מה בכל זאת ההבדל בין חרדה לפחד?

  • התחושה יכולה להיות דומה.
  • ההבדל המרכזי הוא בקיום או באי-קיום של גורם מציאותי, ממשי לתחושת הסכנה הצפויה.

בעוד שהפחד מתעורר מול סיכון אמיתי, החרדה הנה תחושה סובייקטיבית הנובעת יותר מהמערך הפסיכולוגי של האדם הצופה את הקטסטרופה, שמבחינתו "בוא תבוא", כי הוא חש אותה בתוכו.

איך חרדה באה לידי ביטוי?

  • החרדה נוטה "להתחבא" ואף "להתחפש" בגוף האדם והיא שולחת לו איתותים כוזבים, המרתיעים אותו מפני סכנה נוראית העומדת לקרות.
  • מהם אותם איתותים כוזבים?-
  • רעד, חולשה, דפיקות לב, קוצר נשימה, סחרחורת, תחושת עלפון, זיעה מרובה.
  • מה עובר על האדם החווה איתותים אלה?-
  • הפחד הגדול הוא לאבד שליטה, למות או "להשתגע".

איך החרדה באה לידי ביטוי?

למה בכל זאת האיתותים הם כוזבים?

  • החרדה היא מאוד "טריקית" ובעלת המון תחבולות. היא נותנת תחושה של "מחלה", כאשר למעשה אין כלל מחלה.
  • האיתותים הנם תגובות פיזיולוגיות, טבעיות, המשתחררות בבן האדם מאז הוא קיים על פני כדור-הארץ. מטרתם להרתיעו לקראת התמודדויות לא צפויות וקשות.

למה הכוונה בכך שהחרדה "טריקית"?

  • לחרדה דרכים משלה להשתלט ולהכניע בן-אדם-
  • לחרדה שאיפות לכבוש את ליבם של ילדים ומבוגרים.
  • היא אוהבת לתפוס את כל תשומת הלב, לתפוס את "כל הבמה".
  • היא אוהבת לראות עצמה "בכותרות הראשיות" ולזכות ב"כל הזרקורים" לעברה.
  • לפיכך, כל הזדמנות שתינתן לה להוכיח שהיא גדולה וחזקה היא תשתמש בה לטובתה, היא "תתנפח", תרגיש "מאוד חשובה", "כוכבת נולדה" ותציק יותר ויתר למי שהעניק לה חשיבות רבה מעין זו.

האם לחרדה נקודות תורפה?

  • בהחלט.
  • החרדה פגיעה בעיקר במצב אחד ברור: כשמתעלמים ממנה. או! אז היא מרגישה מאוד מושפלת, היא "מתכווצת", חשה מקופחת ולא רצויה ועל-כן היא מעדיפה "להוריד פרופיל" ולהסתלק מהשטח ב"בושת פנים" ו"על ארבע".
  • כתוצאה מכל אלה, החרדה מפנה את עצמה מ"הבמה המרכזית" והאדם עשוי לתפוס בחזרה את השליטה לחייו.

יום ראשון, 19 ביוני 2011

ד"ר בני וגנר - טיפול קבוצתי לילדים בעלי הפרעות התנהגות - חלק ג'



אצל אוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים
 יש להתייחס לארבע רמות
:
א.מיומנויות יסוד
ב.מיומנויות אפקטיביות
ג.מיומנויות אינטראקטיביות
ד.מיומנויות קוגניטיביות
מיומנויות חברתיות- מיומנויות יסוד
·         הסתכלות / התבוננות
·         קשר עין
·         תנוחה גופנית
·         הופעה חיצונית
·         הבעות פנים
·         מחוות ( ג'סטות )
·         עוצמה וגובה הקול, הנגנה
·          הרפיה
·          זיכרון בסיסי
·         הקשבה בסיסית
·          מרחב/ קרבה
מיומנויות חברתיות- מיומנויות אינטראקטיביות
·         ברכות
·         יוזמה / שאילת שאלות
·         הקשבה / תגובתיות
·         מתן תשובה לשאלות
·         חיזוקים
·         שמירה על נושא
·         אסטרטגיות של תיקון
·         סיום אינטראקציה
·         שיתוף פעולה
·         לקיחת תור, התערבות בתורו של אחר
מיומנויות חברתיות- מיומנויות אפקטיביות
·         זיהוי רגשות
·         הכרה ברגשות של עצמי
·         הכרה ברגשות של אחרים
·         אמון
·         חשיפה / גילוי / הבעה
מיומנויות חברתיות- מיומנויות קוגניטיביות
·         תפישות חברתיות
·         פתרון בעיות
·         ויסות עצמי, הערכה ובקרה
·         משא ומתן
·         החלטיות / תקיפות
מיומנויות חברתיות
פעילויות של בנייה משותפת, פרוייקט
 (יצירה משותפת, צילום סרט משותף),
פעילות שפתית – מילולית
 ( סיפור, משחקי תפקידים),
פעילויות מוטוריות
( מסלולי מכשולים,תחרויות ),
 משחקי דמיון
( משחקי פנטומימה)
מיומנויות חברתיות
להקשיב- התנסות במשחק הקשבה, חזרה על הנאמר
לכבד הוראות וכללים- סביב מטלות ומשחקים
להתחלק- כ"א מספר משהו על עצמו
לעבוד ולשחק תוך שיתוף פעולה- משימות,חיזוק הדדיות
פתרון בעיות- סיפור, משחק עם אלטרנטיבות
ניהול כעסים- הרפיה,נשימה, ספירה לאחור, משחק "הצב", פינת התרגעות,
                   שחרור מוטורי, הערה עצמית
עיצוב התנהגות- המנחה
עקרונות בעיצוב התנהגות:
          לכל התנהגות  יש סיבה, תוצאה יעד ומטרה
          הבהרה ברורה של ציפיות התנהגותיות
           תוך יצירת קשר עין
          דיבור ברור, חד וחלק בטון רגיל
          ניסוח פשוט, הנחיה מדויקת- מסר "קצר וקולע"
אסרטיביות
          אמור את מה שאתה מתכוון , התכוון למה שתאמר
          הוראות ניתנות בתקיפות, אך באווירה אוהדת
          וידוא קשב  וקשר עין
          ללא בקשה אלא כחובה
          פיקוח על ביצוע ההוראה
          אי סטייה מהמטלה
          קביעות, רצף, התמדה, איפוק ושליטה
המנחה מהווה מודל לחיקוי
          דרכי התמודדות עם תסכול
          מתן כבוד ויחס מנומס לזולת
          המתנה בתור,התחשבות
          שליטה עצמית,איפוק וריסון
          נכונות להקשיב ולהבין את השני
          כיבוד דעות שונות, סבלנות וסובלנות
          התמודדות עם כשלון והעדר שלמות
עיצוב התנהגות-כלים
          הכחדה של התנהגות לא מסתגלת, לא רצויה
          הבחנה בין התנהגות רצויה ולא רצויה
          חיזוק התנהגות רצויה, לאפשר הצלחה
          התעלמות של התנהגות לא רצויה
          רשימת התנהגויות חלופיות
          טבלת עיצוב התנהגות
          כלכלת אסימונים
          פסק זמן
          השהייה
עיצוב התנהגות-אימפולסיביות
          פעילות מוטורית הנפסקת לפתע: מוסיקה, משחק הפסלים, הנחיה מראש
          טבלת התנהגויות
          בחירת התנהגות אחת להתמודדות כל פעם
          "הרמזור"
          סימן מוסכם עם הילד /קבוצת הילדים
          משחק "תהליך"
          משחק" הבלמים"
משחק "מה יצא לי מזה ומזה?"

יום חמישי, 16 ביוני 2011

טיפול קבוצתי לילדים בעלי הפרעות התנהגות, ד"ר בני וגנר - חלק ב

ההפרעות בהתנהגות – הטיפול הקבוצתי
·         ילדים שעיקר הקושי שלהם הוא בינאישי, חברתי
·         הקבוצה מדמה באופן לא מודע יחסי משפחה לעומת מרחב דיאדי בטיפול פרטני וזו הזדמנות לחוויה משפחתית מתקנת ולרכישת כלים של התבוננות.
·         ילדים שתופסים את המציאות באופן מעוות- מתרגמים סיטואציות באופן לקוי, זה יעלה יותר בקבוצה מאשר בפרטני.
·         בעלי נטייה סכיזואידית יתקשו לשמור על ה- split מהרגש בקבוצה.
·         בגיל החביון חשיבות קבוצת בני הגיל עולה ולדברים של הילדים יש השפעה חזקה במיוחד.
·         יחד יש יותר כוח להתמודד עם כאב.
·         מאפשר לראות שהקשיים אוניברסליים בחלקם ולהרגיש פחות שונה.
·         זול יותר.
שלב א- תחילת ההתקשרות
o        החרדה- מי נגד מי/ מה יתגלה
§         תתי קבוצות
§         המאבק מול המנחים (מלכים)
o        ההכלה- הקשבה ופעילות. לדוגמא: משחק משותף, חבילה        עוברת, מעטפה, סוד, מסכות
o        העברה והעברה נגדית- האם אפשר לקבל מההורים     משהו טוב? או רק להסתפק בעצמי. האם אפשר לקבל       מילדים אחרים...
o        העברה נגדית= סכנה להפעלה, פירוק, אלימות
o        איום על הקומפטנטיות, תחושות שליליות: תסכול, כעס,            האם יש משהו טוב
·         שלב ב- טרום התקשרות
o        החרדה- ממה היא נובעת
o        ההכלה- ידע, התנסות, הבנה, הקשבה לפעילות           יחיד מול רבים, אפשרות לתוהו ובהו, העמדה        מול הסמכות. לדוגמא: משחק הכרות, החיה, המסע, המקום הבטוח.
o        העברה והעברה נגדית- השאלה של איזה הורים          מול איזה ילד נולד לנו.
·         שלב ג- קואופרטיביות
o        החרדה- הפרידה
o        ההכלה- פעילות המאפשרת הדדיות, שיתוף למגע       תומך. לדוגמא: אגדות, משחקי חברה, הסיפור       המשותף.
o        העברה- כשיש לי משהו טוב  את/ה עוזב/ת
o        העברה נגדית- עד שהצלחנו להקים עוזבים אותנו
מיומנויות חברתיות
מחקרים הדגישו שילדים צעירים בעלי איחור
 התפתחותי משתתפים פחות ביחסי – גומלין
חברתיים ומגלים התנהגות חברתית בוגרת פחות
מזו של חבריהם.
McConell & McEvoy, 1990
מחקרים מדגימים כי הם בעלי ידע חברתי מצומצם
 בתחום הבין-אישי, ומדווחים על רמה גבוהה של
 בדידות, מצוקה חברתית וחוסר שביעות רצון
ממצבם החברתי.
Margalit, 1998; Vaughn, Hogan, Kourekahani & Shapiro, 1990

יום רביעי, 15 ביוני 2011

טיפול קבוצתי לילדים בעלי הפרעות התנהגות - בני וגנר


רשימת ההפרעות בהתנהגות
·         ADHD
·         ODD
·         CD- AGGRESSIVE SOCIALIZED
·         BORDERLINE CHILD
·         NARCISSISTIC CHILD
ההפרעות בהתנהגות –איפיונים
·         המעבר למעשה (acting out)
·         העדר ביטוי מילולי של רגשות
·         אינם רואים הקשר בין סיבה, פעולה לתוצאה
·         מתקשים לקחת אחריות
·         מתקשים בקשב ובזיכרון
·         נעדרים חשיבה רפלקטיבית
·         דמויות סמכות נחוות כחודרניות ומענישות שלא בצדק
ההפרעות בהתנהגות איפיונים- המשך
·         מבוגרים נחווים כחסרי אונים ו/ או לא מסייעים
·         היחס למטפלים אמביוולנטי מאוד
·         חסכים רציניים במיומנויות חברתיות: מתקשים להבין מניעים והעדפות שונות משלהם
·         על פי רוב יש להם הפרעות נלוות: LD, TS, OCD
ההפרעות בהתנהגות -תיאוריית ההתקשרות
רקע להפרעת ODD/CD  
·         פגיעה בהתקשרות המוקדמת
INSECURE ATTACHMENT
DISORGANIZED ATTACHMENT
·         הפגיעה נגרמת עקב טראומה מוקדמת בתהליך ההתקשרות:
o        טראומה טרום לידה אצל האם
o        טראומת לידה
o        טראומה אחרי לידה: דיכאון, אי התאמה חמורה וכד'.
ההפרעות בהתנהגות -תיאוריית ההתקשרות
ברקע של האב-
  • הפרעת התנהגות
  • אנטיסוציאליות
  • אלכוהוליזם
  • סמים
  • ADHD
ההפרעות בהתנהגות -תיאוריית יחסי אובייקט
·         לאורך התפתחותם ילדים בעלי הפרעת התנהגות /CD נוטים להפנים דמויות הוריות שליליות מלוות ברגשות שליליים: זעם, עוינות, חרדה, תדמית אישית שלילית גורמים להיווצרות של דימוי עצמי, ערך עצמי ירודים ודיספוריה.
·         הייצוג השלילי העצמי של האובייקט מושלך אל דמויות נוספות בסביבתם הטבעית. כך, הילדים חווים אחרים כפי שהם בעצמם נחוו על ידי הוריהם.
·         לעיתים קרובות הבוגרים בסביבתם אינם ערים להשלכות המסיביות וממשיכים את תפקיד "התוקפים" כלפי הילד.
ההפרעות בהתנהגות -תיאוריית "פסיכולוגית האני"
לפי תיאוריה זו, לילדים פגיעות ב"אני" בתחומים הבאים:
·         תפקוד קוגניטיבי
·         קשב
·         ריסון דחפים
·         אימפולסיביות
·         שיקול דעת
·         ויסות רגשי
·         שפה
ההפרעות בהתנהגות - תיאוריית פסיכולוגית "האני"
·         סבילות לחרדה ולתסכול
·         האגרסיה שולטת במקום שתהיה משולבת עם הליבידו
·         האימפולסים העזים מפרים האיזון השברירי עם הסופראגו.
o        (ניתן לעזור לילדים השומרים על רמה של חרטה, בושה, אשמה)
ההפרעות בהתנהגות - תחושות נלוות
·         גרעין עמוק של העדר אהבה, העדר השגחה
·         חשים דחויים ונטושים
·         כשחשים מובנים הם מאוימים שיגלו את ההערכה הנמוכה ותחושת האפסיות שלהם וגורמים דרך פרובוקציות לדחייה וכעס עליהם.

יום שישי, 3 ביוני 2011

תפקיד האב מפרספקטיבה היסטורית חלק ב'- ד"ר בני וגנר



מהפך נוסף חל על תפקיד האב בשנות השמונים של המאה ה- 20 כאשר יותר ויותר נשים יצאו לשוק העבודה, רכשו מקצועות ושאפו לעשות קריירה. במקביל למודעות לזכויות האישה התקבלה  באותה עת האמנה לזכויות הילד מטעם האו"ם אשר הסדירה את זכויותיהם של קטינים. כתוצאה מתהליכים אלה ,האבות נדרשו הן ע"י האמהות והן ע"י הצאצאים "לשוב הביתה" לחיק המשפחה אך הפעם ממקום אחר: כמקור לתמיכה ומשענת , עם יכולות גידול וטיפוח ויחס רך ורגשי לילדיו. דרישה זו הולידה את המושג של " האב החדש" האב המעורב רגשית, במקביל לאם, בגידול וחיי ילדיו.

הדרישה להיות " אב חדש" , אב מעורב רגשית "כמו האימא" הפגיש את הגברים עם דילמה לא פשוטה: האבות נדרשו לזנוח מאחוריהם את התפקיד המסורתי כפי שנתפס והונהג ע"י  אבותיהם  ואבות אבותיהם מימי התנ"ך ועד אותה עת. חוויה זו, נחוותה באופן תרבותי לא מודע כמעין " בגידה" מגדרית וכניעה לתכתיבי נשים וילדים . התחושה הייתה שלו האבות הקדמונים היו עדים למתרחש היו מזדעזעים ולא מאשרים. הדרישה החברתית- תרבותית לשבירת מחסום זה פגש קושי נוסף עבור גברים רבים: השפה הרגשית , הטיפול היומיומי המעורב והמכוון לילד לא היה ברמה היסטורית מנת חלקם של הגברים ולכן הם נדרשו כעת ללמוד את רזי הגידול והטיפוח של תינוקות וצעירים מפי האמהות אשר כאמור, מתמיד היו ונשארו קשורות לנשים אחרות ולרזי הגידול ההורי. כצעד מרחיק לכת לדרישה החברתית הנ"ל גברים נדרשו לראשונה להיות נוכחים בחדר הלידה ובהמשך להשתתף כמלווים פעילים בקורסים להכנת הלידה וכו' . עבור גברים רבים הדבר דימה לכניסה לטריטוריה לא מוכרת , אולי אסורה מעט והתקשו למצוא את מקומם ואת תפקידם בסיטואציות כאלה. יחד עם זאת, עבור גברים רבים מאוד הייתה זו הזדמנות בלתי רגילה לאפשר לעצמם להעניק מעצמם לצאצאיהם לא רק בתחום הפרנסה, הגבולות והמשמעת אלא גם מתוך העוצמות הרגשיות, האישיות והאוטנטיות של מקורות רוך רגש יכולת אמפטיה והכלה המצוי בקרבם מבלי להפוך בהכרח ל"נשיים" או " רכים". עבור ילדים רבים הקרבה הרגשית לאבות היה מקור מרענן של הזדהות והשתייכות , משענת בטוחה ומנוסה לגדול בצורה בריאה, חופשייה ובטוחה יותר. האב החדש נדרש להיות אב מעורב בחיי בניו ובנותיו באותה מידה. מחקרים חדשים הראו שילדים הגדלים בזכות המעורבות הפעילה והרגשית של שני הוריהם- המקדמים גם את עצמם ברמת העבודה- גדלים להיות בני אדם בעלי יכולת לאמפטיה ולהשיג הישגים גבוהים ברמה האקדמית והתפקודית. בהדרגה, גברים רבים אימצו את המודל החדש לאבהות , נטלו חלק נכבד בתהליכים משפחתיים משמעותיים מבחינה תקשורתית- רגשית, הפכו למעורבים ופעילים במסגרות החינוך והטיפול בילדיהם, למדו לחתל, לבשל ואף התפתחו בקריירות שבעבר היו מנת חלקן רק של אמהות. בחלק מהמקרים האם הפכה למפרנסת הראשית והאב היה למגדל הראשי של ילדיהם. לצד המהפכה בעולם האבהות עדיין הזמינות והנוכחות המעשית של אבות רבים בחיי היומיום של ילדיהם הצטמצמה עד מאוד  בשל דרישות העבודה והפרנסה והשאיפה לפיתוח קריירה. במקרים מסוימים אבות פגשו את ילדיהם בשעות הבוקר המוקדמות או רגע לפני השינה ו/או בשבת. הוי אומר שלצד המודעות הגוברת בחשיבות תפקיד האב בחיי ילדים לצורך התפתחותם הרגשית התקינה, במקרים לא מעטים הגברים נותרו מחויבים לעולם העבודה התובעני מבחינת שעות העבודה, לדרישות הפרנסה ולשאיפות האישיות לחיי קרירה ולמשאלה לצבירת הון.

בעשור האחרון חוקקו חוקים המסדירים את זכויות האבות כגון: חופשת לידה עבור האב, ביטול חוק חזקת הגיל הרך אשר העניק בעבר לאמהות זכות קדימה ובלעדית לגדל תינוקות מתחת לגיל בי"ס. וכו'. בעידן הנוכחי הלכה וגדלה בצורה תקדימית את השתתפותן של נשים במעגל הקריירה והעבודה במקביל ובדומה- ולעתים אף יותר- לגברים העובדים שעות מרובות. בהמשך לתהליכים שהתרחשו בחברה המערבית בכלל ובעולם העבודה, בפרט - אשר החלו לפני כמאה ועשרים שנה ואשר השפיעו באופן מכריע על מהות תפקיד האב ובהמשך על תפקיד האם- המצב היום הנו ששני ההורים נמצאים במקרים רבים מאוד מחוץ לבית לאורך מרבית שעות האור. עובדה זו מטשטשת עד מאוד את ההבדלים המסורתיים שהיו בעבר לגברים ולנשים לגבי תפיסת תפקידם ההורי בצורה שונה ברמה המגדרית. זוגות רבים, גברים כנשים  מתמודדים היום במעשה להטוטנות, דהיינו: כיצד לשלב חיי קריירה ועבודה עם חיי משפחה ואינם רואים כל הבדל או שוני בתפקיד האב לעומת תפקיד האם אלא מדברים בקול אחד על התפקיד ההורי ועל חלוקת מטלות הוריות למיניהם- רגשיות , טכניות, ערכיות ואחרות בצורה שוויונית ובחלוקה צודקת לכל צד.